Žiadateľ......................................................................................................................................................
        (priezvisko, meno, titul / obchodné meno, IČO)

Adresa.......................................................................................................................................................
        (ulica, orientačné číslo, PSČ, obec)
     
Č. telefónu   ......................................

							Obecný úrad 
Hlavná 82
941 11  Palárikovo
Vec
Žiadosť o povolenie na zriadenie vjazdu z miestnej komunikácie

V zmysle § 3b zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách v znení neskorších predpisov  žiadam o povolenie na zriadenie vjazdu z miestnej komunikácie
Miestna komunikácia:...................................................................................................................
(uviesť názov ulice)

Číslo domu resp. číslo parcely v mieste vjazdu: .........................................................................

.......................................................................................................................................................

Charakter vjazdu: .........................................................................................................................
(uviesť či vjazd bude trvalý alebo dočasný, pri dočasnom uviesť termín od – do)

.......................................................................................................................................................
Odôvodnenie žiadosti:
(treba uviesť aj aké vozidlá budú vjazd   používať)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
                                                                
Žiadateľ (ak je žiadateľ fyzická osoba) poskytuje prevádzkovateľovi – Obec Palárikovo, Hlavná 82, 941 11  Palárikovo, IČO: 00309176, súhlas podľa § 11 ods. 1 zákona č. 122/2013  Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov so spracovávaním svojich osobných údajov, ktoré boli získané na účel vybavenia tejto žiadosti.  
Rozsah osobných údajov: v zmysle tejto žiadosti.
Čas platnosti súhlasu: Dotknutá osoba udeľuje tento súhlas na dobu neurčitú.

							................................................................
							    		podpis – pečiatka
K žiadosti je potrebné doložiť:
-	situácia umiestnenia stavby
-	kópia listu vlastníctva alebo doklad o inom práve k pozemku
-	kópia katastrálnej mapy
-	
Upozornenie:
Zjednodušená dokumentácia  na zriadenie vjazdu musí obsahovať situáciu (nákres) miesta vjazdu s vyznačením pozdĺžneho a priečneho spádu vjazdu, šírku vjazdu,  popis materiálu  ktorý bude použitý na vybudovanie vjazdu, riešenie odvedenia povrchových vôd z vozovky vjazdu resp. zriadenie rúrového priepustu pod vjazdom

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.