Meno, priezvisko/ názov žiadateľa: .......................................................................................
Adresa žiadateľa: ...................................................................................................................
Tel.  č.: ...................................................................................................................................
IČO: .......................................................................................................................................

                                                                                                          Obec Palárikovo
                        Obecný úrad Palárikovo
                          Hlavná 82
                                                                                                            P A L Á R I K O V O

Žiadosť o vydanie súhlasu na stavbu MZZO, zmenu stavby, zmenu paliva alebo zmeny technolog. zariadenia

Podľa § 17 ods. 1 písm. a), c), a f) zákona č. 137/2010 Z.z. o ovzduší.

Stavebník malého zdroja znečisťovania ovzdušia (MZZO):

.......................................................................................................................................................
meno, priezvisko (názov)
.......................................................................................................................................................adresa (sídlo)
žiada o vydanie súhlasu na stavbu malého zdroja znečisťovania ovzdušia (druh stavby)- stacionárny/mobilný ( označiť )
Kategorizácia MZZO :    < 0,3 MW
Umiestnenie MZZO:
.......................................................................................................................................................

parc. č. .............................	kat. územie..........................	ulica................................

Opis  navrhovaného MZZO, 	a)    kotol
	b)    krb
	c)    kachle
	d)    iné ( uviesť zdroj )
navrhovaný zdroj označiť!!!

Typ navrhovaného MZZO, ( popis kotla, činnosti, krbu, kachiel, iné):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
Inštalovaný tepelný menovitý príkon MZZO v kW, druh paliva a tech. opis komína:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Vyhlásenie žiadateľa:
1.	že pri stavbe MZZO bola  použitá najlepšia dostupná technika, najvýhodnejšie riešenie z hľadiska ochrany ovzdušia (§ 17 ods. 2 pism. g) zákona o ovzduší) 
2.	že stacionárny zdroj je navrhnutý, vybavený a bude prevádzkovaný v súlade s ustanovenými požiadavkami zákona o ovzduší
3.	množstvo vypúšťaných znečisťujúcich  látok do ovzdušia a preukazovanie údajov o dodržaní určených emisných limitov, technických požiadaviek a podmienok prevádzkovania sú v súlade s ustanovenými požiadavkami 

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Palárikovo, dátum: 	podpis:
                                                                                                      (meno, priezvisko, pečiatka)

Prílohy:	-   Projektová dokumentácia ústredného kúrenia / technická správa s údajmi o zdrojoch znečistenia 
       ovzdušia ( opis odvodu spalín – technický popis komína)
-   V prípade ak žiadateľ nie je vlastníkom malého zdroja znečisťovania ovzdušia, doklad o 
     „Splnomocnení“ na vybavenie žiadosti stavby , alebo užívania MZZO
-   V prípade právnických osôb výpis z obchodného registra, IČO

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.