OBEC PALÁRIKOVO
Obecný úrad, Hlavná 82, 941 11  Palárikovo

Žiadosť o vydanie stavebného povolenia na vodnú stavbu podľa § 58 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku v platnom znení (ďalej len stavebný zákon) a vyhlášky NR SR č. 453/2000 Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona a zákona SR SR č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v platnom znení  (ďalej len vodný zákon) 

Žiadateľ: 
Meno a priezvisko*/obchodné meno ...........................................................................................
.....................................................................................................................................................
Adresa/sídlo a IČO*......................................................................................................................
Telefónne číslo.................................................. email ................................................................
Označenie pozemku dotknutého vodnou stavbou podľa údajov katastra nehnuteľností:
Druh ................................................................ účel .....................................................................
Parcelné číslo................................................... druh pozemku ....................................................
Katastrálne územie ......................................... obec ....................................................................
Ulica/záhradkárska osada ............................................................................................................
Číslo LV.......................................................................................................................................
Parcelné čísla susedných pozemkov podľa kópie z katastrálnej mapy: .....................................................................................................................................................
Predpokladaný termín dokončenia stavby .............................................................................
Pri dočasnej stavbe doba jej trvania ....................................................................................... 
K stavebnému pozemku má stavebník: 
-	vlastnícke právo (číslo listu vlastníctva ........................) 
-	iné právo, uviesť aké (podľa § 139/1 Zákona č. 50/1976 Zb.) ...............................................
Údaje o spracovateľovi dokumentácie - projektant: 
Projektovú dokumentáciu stavby vypracoval: 
Meno a priezvisko*/obchodné meno ...........................................................................................
Adresa/sídlo a IČO*......................................................................................................................
Spôsob uskutočnenia stavby: 
a)	dodávateľsky* - zhotoviteľom stavby bude: ..........................................................................
..................................................................................................................................................... 
b)	svojpomocne* - stavebný dozor bude vykonávať:  ...............................................................
    bytom ...................................................................................................................................... 
ktorý je oprávnený na vykonávanie tejto činnosti v zmysle zákona č. 136/1995 Z.z. a vlastní preukaz odbornej spôsobilosti a pečiatku ako odborne spôsobilá osoba pre túto činnosť. 

Prehlásenie :
Prehlasujem, že uvedené údaje sú pravdivé.

V ........................................................               ....................................................................
Dňa ....................................................		         meno a podpis žiadateľa
(u právnických osôb otlačok pečiatky,
                                                              meno a priezvisko, funkcia a podpis oprávnenej osoby)

* - nehodiace sa prečiarknite

Prílohy 
1.	Doklady, ktorými stavebník preukazuje, že je vlastníkom pozemku alebo stavby alebo má            k  pozemku či stavbe iné právo, ktoré ho oprávňuje zriadiť na pozemku požadovanú stavbu  alebo vykonať zmenu stavby alebo udržiavacie práce na nej  
2.	Kópia z katastrálnej mapy. 
3.	Doklad o zaplatení správneho poplatku v zmysle č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch   v znení neskorších predpisov vo výške € 30. 
4.	Rozhodnutie o umiestnení stavby, alebo doklad o upustení od územného rozhodnutia a súhlas  podľa § 120 stavebného zákona, ktorý vydáva príslušný stavebný úrad. 
5.	Projektová dokumentácia stavby  vypracovaná oprávnenou osobou v dvoch vyhotoveniach.  Projektová dokumentácia musí zahŕňať situačný nákres a technickú správu. 
6.	Doklady o rokovaní s orgánmi štátnej správy a s účastníkmi konania (súhlasné stanoviská  vlastníkov susedných pozemkov alebo ich zoznam). 
7.	Stanovisko orgánu štátnej správy ochrany prírody a krajiny. 
8.	Rozhodnutie o odňatí pôdy z poľnohospodárskeho pôdneho fondu, lesného pôdneho fondu,  ak  bolo na stavbu vydané. V prípade, že domová studňa  bude realizovaná na pozemku definovanom  ako trvalý trávny porast, orná pôda alebo záhrada, je potrebné podať žiadosť o trvalé odňatie z poľnohospodárskej pôdy 
9.	Stanoviská správcov inžinierskych sietí: 
10.	Iné doklady (vypíšte)  ............................................................................................................ 

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.