OBEC PALÁRIKOVO
Obecný úrad, Hlavná 82, 941 11  Palárikovo

Návrh na vydanie územného rozhodnutia o umiestnení stavby v súlade s § 35 ods. 1 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov a § 3 vyhlášky č. 453/2000 Z.z.

a/ Navrhovateľ:
Meno a priezvisko/obchodné meno: ...................................................................................................
Adresa/sídlo a IČO: .............................................................................................................................
Telefónne číslo: .............................................., e-mail: .......................................................................

b/ Predmet územného rozhodnutia so stručnou charakteristikou územia a spôsobu jeho doterajšieho využitia:
Názov stavby: .....................................................................................................................................
Miesto stavby: Palárikovo, ulica .......................................................................................................
Číslo LV: ............................................................................................................................................
Členenie stavby: ..................................................................................................................................
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Účel stavby: ..................................................................................................................................
Popis územia a stavby: ........................................................................................................................
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c/ Zoznam a adresy všetkých známych účastníkov územného konania:
Vlastníci pozemkov, ktorých sa územné rozhodnutie týka: ................................................................
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Vlastníci susedných pozemkov a susedných stavieb (§ 139 ods. 2 stavebného zákona):
parc. č.: ......................, vlastník: .........................................................................................................
parc. č.: ......................, vlastník: .........................................................................................................
parc. č.: ......................, vlastník: .........................................................................................................
parc. č.: ......................, vlastník: .........................................................................................................
parc. č.: ......................, vlastník: .........................................................................................................
parc. č.: ......................, vlastník: .........................................................................................................
Účastníci s inými právami: ..................................................................................................................
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Vlastníci / správcovia rozvodných sietí, na ktoré sa stavba pripája: ...................................................
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d/ Dotknuté pozemky podľa katastra nehnuteľností, na ktorých má byť stavba umiestnená:
Katastrálne územie: Nové Zámky
parcelné číslo	druh pozemku	vlastník (užívateľ)
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Prehlásenie:
Prehlasujem, že v návrhu uvedené údaje sú pravdivé.

V ........................................................               ...................................................................................
Dňa ....................................................		             podpis navrhovateľa
(u právnických osôb odtlačok pečiatky,
meno a priezvisko, funkcia a podpis oprávnenej osoby) 

Potvrdenie o zaplatení správneho poplatku:

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

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