Meno, priezvisko/ názov žiadateľa: .......................................................................................
Adresa žiadateľa: ...................................................................................................................
Tel.  č.: ...................................................................................................................................
IČO: .......................................................................................................................................
 
                                                                                                        Obec Palárikovo
                      Hlavná 82
                                                                                                         941 11  Palárikovvo

Žiadosť o vydanie súhlasu na trvalé užívanie stacionárneho zdroja – malý zdroj znečistenia ovzdušia (ďalej len „MZZO“) vrátane užívania po vykonaných zmenách, ktoré majú vplyv na znečisťovanie ovzdušia 

Podľa § 26 ods. 1 písm. c) zákona č. 146/2023 Z. z. o ochrane ovzdušia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v platnom znení.

Stavebník MZZO:

.......................................................................................................................................................
meno, priezvisko (názov)

.......................................................................................................................................................adresa (sídlo)

žiada o vydanie súhlasu na trvalé užívanie MZZO vrátane užívania po vykonaných zmenách, ktoré majú vplyv na znečisťovanie ovzdušia :
Druh stavby: 
parc. č. .............................	kat. územie..........................	ulica................................

Typ MZZO: 	a)    kotol
	b)    krb
	c)    kachle
	d)    iné ( uviesť zdroj )

Pre individuálne zhotovené vykurovacie telesá aj doklad o správnosti jeho vyhotovenia a zapojenia potvrdeného spôsobilou osobou. 

navrhovaný zdroj označiť!!!

Vykonané zmeny oproti súhlasu na stavbu MZZO ( napr. zmena typu, umiestnenia, počtu, povoleného príkonu, prípadne spôsobu odvádzania spalín):

Inštalovaný tepelný menovitý príkon MZZO v kW: 

Druh paliva, ktoré bude spaľované:

Technický opis komína, alebo výduchu s uvedeným údajom o výške:

Dátum a spisové číslo súhlasu na stavbu MZZO: 

Palárikovo, dátum:	podpis:
                                                                                                  (meno priezvisko, pečiatka)

Prílohy: 	- Záväzné stanovisko na stavbu MZZO,  vydané Obcou Palárikovo   
	- V prípade ak žiadateľ nie je vlastníkom MZZO je potrebné Splnomocnenie na vybavenie
	 predmetnej žiadosti 
	- Potvrdenie o vykonaní preskúšania komína 
	- V prípade individuálne zhotoveného vykurovacieho telesa Doklad o správnosti jeho vyhotovenia a
 zapojenia potvrdeného spôsobilou osobou. 

Obec Palárikovo spracúva poskytnuté osobné údaje ako prevádzkovateľ v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady č.2016/679  o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov a zákonom č.18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov, na základe zákonného právneho základu, ktorým je zákon č. 137/2010 Z. z. o ovzduší v znení neskorších predpisov, za účelom, ktorý je predmetom tejto žiadosti. Doba platnosti spracovávania sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Údaje budú uchovávané po dobu stanovenú registratúrnym poriadkom v zmysle platnej legislatívy a po uplynutí príslušných lehôt budú zlikvidované. Dotknutá osoba môže od prevádzkovateľa požadovať prístup k jej osobným údajom, má právo na ich opravu, právo namietať proti spracúvaniu, ak sa domnieva, že jej osobné údaje sú spracúvané nespravodlivo alebo nezákonne, môžete podať sťažnosť na dozorný orgán ako aj právo podať návrh na začatie konania dozornému orgánu ktorým je Úrad na ochranu osobných údajov Slovenskej republiky, Hraničná 12, 820 07 Bratislava 27. Predmetné práva si dotknutá osoba môže uplatniť  písomne doručením žiadosti na adresu: Obec Palárikovo, Hlavná 82, 941 11  Palárikovo, osobne do podateľne  alebo elektronicky na email: ocupal@post.sk, zodpovedná osoba za ochranu osobných údajov osobnyudaj.sk. Viac informácií o ochrane osobných údajoch nájdete na našej webovej stránke – www.obecpalarikovo.sk.